En totalförlamad kvinna har nu bett Socialstyrelsen om att ge hennes läkare tillstånd att stänga av respiratorn efter det att kvinnan sövts, skriver Svenska dagbladet och Dagens Nyheter. Eftersom kvinnan för sin överlevnad är beroende av respirator, innebär detta alltså att hon ber om hjälp att få dö.
Det här en ett otroligt komplicerat gränsområde, vilket inte minst debatten om barnläkarmålet visar. Etiskt kan man ha många olika åsikter i frågan – jag själv anser att det är den enskildes sak att bestämma om hon vill dö eller inte (och då accepterar jag risken att någon bara är allmänt less på livet), men jag accepterar att andra har en annan åsikt (även om jag kan anse att denna inte riktigt håller i alla avseenden, exempelvis i abortfrågan). Den etiska frågan är dock så totalt utan måttstock att jag väljer att strunta i den här. Jag vill skriva om juridiken.
Juridiskt sett är det en hårfin skillnad mellan att aktivt döda någon och att låta bli att rädda någon. Aktivt dödande är förbjudet, underlåten hjälp har den svenska lagboken inga synpunkter på (annat än i vissa speciella fall). Man får alltså inte spruta in ett dödande medel i någons blodomlopp, men man får låta bli att hjälpa någon ur en brinnande bil. I båda fallen är döden oundviklig, men det första exemplet utgör mord eller dråp, det andra utgör normalt inget brott alls.
I det här fallet med kvinnan som är beroende av respirator är den straffrättsliga bedömningen såvitt jag förstår extremt svår, och eftersom jag inte är någon vidare straffrättare, skall jag låta bli att bedöma huruvida det skulle röra sig om mord eller om underlåten hjälp att stänga av respiratorn. Det jag dock har synpunkter på är att frågan går till Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet för vårdområdet och har bland annat utfärdat etiska riktlinjer (tekniskt sett: allmänna råd) för hur patienter i livets slutskede skall behandlas. Läkarna riskerar alltså ett förvaltningsrättsligt ingripande mot sin legitimation om de inte följer myndighetens riktlinjer.
Problemet är bara att Socialstyrelsen inte kan ändra brottsbalkens regler om skydd för livet. Även om alltså Socialstyrelsen skulle komma fram till att det är helt ok enligt läkaretiska synpunkter att stänga av kvinnans respirator, är det långt ifrån givet att domstolarna tycker att samma handling är helt ok enligt straffrättsliga regler. Med andra ord kan det som Socialstyrelsen tycker är ok fortfarande vara brottsligt. (Märk väl att jag säger kan: huruvida ett visst beteende i ett enskilt fall är brottsligt eller inte avgörs just i det enskilda fallet.)
Socialstyrelsen är med andra ord inte verkligen den instans man skall vända sig till när det rör sig om de här frågorna ur straffrättslig synvinkel. Problemet är att det inte heller finns någon annan att vända sig till. Det är väl det som är barnläkarmålets problematiska kärna: läkaretik och straffrätt är två olika saker, och straffrätten har utformats utan större hänsyn till läkaretiken. Huruvida något är ett brott eller inte, får man dock reda på först när man handlat, upptäckts, åtalats och fällts – det finns ingen som före handlingen kan ge klara besked om huruvida handlandet är brottsligt eller inte, i vart fall inga besked som skulle vara bindande för domstolarna.
Med andra ord måste läkaren – vilket ju också antyds i artikeln – göra sin egen bedömning av vad som är juridiskt godtagbart när hon avgör om hon skall stänga av respiratorn eller ej. Någon instans som kan ge ett för domstolarna bindande förhandsbesked finns inte, helt enkelt eftersom vi hittills hanterat problemet genom att blunda för det och hoppas att det på något magiskt sätt löser sig självt.
Det är dags att ta diskussionen, och att ta den utan att man genast svartmålar folk som mig som personer som vill ägna sig åt biologisk selektion. Livet är inte heligt i alla sammanhang: vi tillåter aborter, vi tillåter farliga vägar, vi tillåter att privatpersoner röker eller tar andra risker med sin hälsa. Inte heller är de som vill vara försiktiga och vill förbjuda så många ingrepp mot livet som praktiskt sett är möjligt dumma i huvudet: det finns många goda argument för en sådan hållning. Frågan är var vi drar gränsen mellan tillåtna och otillåtna ingrepp i livet. Den växande medicinska kunskapen tvingar oss att fundera på denna fråga på ett förutsättningslöst sätt och utan principer som påstås inte vara förhandlingsbara.
De som nämligen tills vidare får ta smällen av det oklara läget är de som vi egentligen vill skall kunna fatta klara beslut under ett klart ansvar: läkarna.
Jakob: Kan du förtydliga i juridiska termer varför det är straffrättsligt okay att stänga av respiratorn i det omdiskuterade fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus men tveksamt i det här fallet med en vuxen patient.
Jeje: Jag är inte säker på att det är en skillnad, därav min försiktighet. I princip är det dock ok att inte ingripa för att förhindra någons död, varmed jag vill säga att det är straffritt. Att stänga av en respirator är att låta naturen gå sin gång, men i vissa lägen kan det kanske bedömas annorlunda. Som skrivet, kruxet ligger i att straffrätten gör en efterhandsbedömning i det enskilda fallet, varför generella svar är svåra att ge.
Jakob: Menar du alltså att barnläkaren skulle kunna åtalas och fällas för att hon stängde av barnets respirator? Det sker ju såvitt jag förstått relativt ofta. Då undrar man varför ingen åklagare hittills velat pröva det rättsligt.
Jeje: Allt är ett beslut i det enskilda fallet, och jag säger varken att barnläkaren kunnat åtalas för att ha stängt av respiratorn eller att en läkare i förevarande fall skulle kunna åtalas. Jag vet inte.
Min poäng är att ingen annan vet heller innan det finns en lagakraftvunnen straffdom, och att det gör läkarnas situation högst osäker.
Ok Jakob. Men visst är det konstigt att man inte prövat detta (att i samråd med patient eller anhöriga sluta med livsuppehållande behandling genom att stänga av en respirator) rättsligt med tanke på att det sker tämligen frekvent. Det jag skulle vilja veta är varför ingen åklagare funnit anledning att ta upp ett sådant fall till prövning för att få klarhet.
Jeje: Kanske för att ingen anmälan kom in…?
Det är ju ett lagbrott att_fortsätta_vården mot patientens vilja! Tvångsvård är inte tillåtet i Sverige enligt dagens lagstiftning. Konstigt att ingen av er jurister tar med det i er bedömning!
Jeje till Jakob: Kan du förtydliga i juridiska termer varför det är straffrättsligt okay att stänga av respiratorn i det omdiskuterade fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus men tveksamt i det här fallet med en vuxen patient.
Jag överlåter till Jakob att ”förtydliga i juridiska termer”. Men jag tror jag att jag vågar mig på en annan vinkling av frågan.
I fallet med den lilla flickan på ALB gjorde ansvariga läkare, efter bl.a. en magnetröntgen av flickans hjärna, bedömningen att fortsatta vårdinsatser inte skulle vara meningsfulla, dvs de skulle inte förbättra flickans tillstånd, hjärnskadorna var inte reparerbara, hon skule komma att sakna många av de vitala funktioner som vi förknippar med ”liv” och hon skulle för alltid vara beroende av respiratorn.
I fallet med kvinnan är läget ”kanske” litet annorlunda. Hon har levt med respiratorns i många år och kan antagligen fortsätta att göra det många år till. Hon är också helt beroende av den och kommer inte att bli bättre med tiden (vad jag förstår) men hon har uppenbarligen funktioner som vi förknippar med liv.
Skillnaden är subtil och har antagligen att göra med just det vi förknippar med mänskligt ”liv”. Tekniskt sätt var/är bägge patienterna lika beroende av den livsuppehållande maskinen.
Måste vi gå omvägen över åklagare och domstol för att bena ut de här frågorna? Skulle det inte vara möjligt för våra lagstiftande att se till att klarläggandet kan ske litet mer ”odramatiskt”?
”Huruvida något är ett brott eller inte, får man dock reda på först när man handlat, upptäckts, åtalats och fällts – det finns ingen som före handlingen kan ge klara besked om huruvida handlandet är brottsligt eller inte, i vart fall inga besked som skulle vara bindande för domstolarna.”
Att det gör läkarnas situation ”högst osäker” är såklart beklaglikt, men ett mer generellt problem går väl att utläsa, som jag tycker kringås lite i posten. Nämligen att en situation som t ex den beskriven strider mot principen om att man ska kunna förutse de juridiska konsekvenserna av sitt handlande. Att det inte finns några riktlinjer, eller möjlighet att få några sådana är väl en katastrof ur rättsäkerhetssynpunkt? Något behöver ändras som löser DET problemet.
Nu kanske det är just det som angrips, och jag helt enkelt är för dum för att inse det, men jag kunde inte motstå frestelsen att posta nu när jag tyckte jag hade nånting att säga.
Jag tror jag kan ge en viss förklaring. Kvinnan är beslutskapabel och uttrycker sin vilja, hon är helt beroeden av respiratorn för att överleva, hon kan själv koppla bort sig eller ngn annan kan göra det utan att bli straffad, MEN hon vill bli sövd, dvs en aktiv handling där hon vill få medicin i SYFTE att få dö i utan ångest. Dvs just syftet är att aktivt ge läkemedel för hennes död, även om hon inte dör just av dem.
För att avbryt livsuppehållande behandling idag i Sverige och göra det enl riktlinjerna(vilket inte alls alltid görs men det vet då inte anhöriga eller pat) krävs att pat har en diagnos som kommer leda till döden inom en snar framtid (i diskussioner inte mer än 3-4 v framåt) och där prognosen inte kommer kunna ändras. Kvinnan skulle antagligen leva längre än så- med respiratotor. I många fall är det på samma sätt men man avbryter ändå.
Problemet är sederingen. Egentligen ett litet problem kan tyckas. Hon borde själv kunna svälja (om hon kan det) medicin o sen koppla ur sig. Det är väl så att hn genom detta vill få en diskussion mer än en lösning för sig själv.
BRA tycker jag.
Det är för mig klart att vi i Sverige ska kunna hjälpa henne. Jag skulle gärna göra det, men hon måste nog först lida för att få ett OK från SoS, för olagligheter som ev sövning skulle vara är få som ger sig in på. Dessutom hjälper hon många andra genom att ställ det på sin spets.
Ingvar och Susanne: Ni för fram rimliga och resonemang, men Jakobs inlägg går ut på att det som läkare eller Socialstyrelsen anser vara rimligt inte nödvändigtvis sammanfaller med vad en domstol skulle anse rimligt. Och det är domstolen som tolkar lagen genom att i efterhand avgöra vilka handlingar som är straffbara.
Enda sättet att få klarhet är således (om jag förstår saken rätt) att en modig läkare gör det kvinnan vill och att någon sedan polisanmäler handlingen så att den blir rättsligt prövad. Till dess någon gör det vet ingen säkert om det är straffbart att hjälpa kvinnan. Och tydligen gäller detsamma för en patient som snart kommer att dö. Vill man ha klarhet så krävs en prejudicerande dom.
Det är ju helt orimligt att legitimerad vårdpersonal skulle spela roulett på det sätt som du anger ”Jeje”. Rättsväsendet borde ju kunna ge ett förhandsbesked genom att studera lagstiftningen.
Och fortfarande har ingen något svar på hur man kan försvara tvångsvård i dagens Sverige.
Jurister är inte några hjältar i dag, om man läser de större dagstidningarnas förstasidor. Det vore nog bra för juridikens image om ni blev litet mer verklighetstillvända, jurister!
Ulrika: Men det är inte juristerna som gör reglerna – du har ett problem huvudsakligen med politikerna som inte vill ta den obekväma debatten. Juristerna gör inte reglerna, utan det är politikerna i främsta rummet.
Jakob till Ulrika: Men det är inte juristerna som gör reglerna – du har ett problem huvudsakligen med politikerna som inte vill ta den obekväma debatten. Juristerna gör inte reglerna, utan det är politikerna i främsta rummet.
OK Jakob, men det behöver ju inte hindra att (även) juristerna skulle kunna agera aktivt för att få en ändring till stånd och inte nöja sig med att tillämpa de lagar som finns. Annars blir det ju inte bara politikerna som sticker huvudet i sanden och hoppas att problemet på något vis ska lösa sig av sig självt.
För övrigt vill jag igen uppmana den som är intresserad av den här frågeställningen till läsning av antologin ”Killing and Letting Die” med Bonnie Steinbock och Alastair Norcross som redaktörer. Läs gärna också den här artikeln: http://tinyurl.com/ybbx4rl
Ingvar: Frågan är väl om det är juristers uppgift, men även om du svarar jakande på det, finns två saker att beakta, den ena irrationell, den andra rationell.
Den irrationella saken är att svensk juridik har en mycket stark tradition att inte vilja syssla med politiska frågor. Man anser helt enkelt traditionellt att man inte både skall sätta regler och förvalta dem. Det finns mycket att kritisera i denna uppfattning, men den är i viss utsträckning värd all heder och i vilket fall som helst ännu förhärskande.
Den rationella saken är att jurister är som befolkningen är mest, det vill säga det finns bland jurister lika många intressen, åsikter och uppfattningar som bland allmänheten. Några jurister försöker verka för förändringar, andra tycker att andra saker är viktigare. I detta finns inget att kritisera: vad som är en viktig fråga, måste var och en avgöra för sig sjläv.
Även om jurister skulle engagera sig mera, är de til syvende og sidst en del av det politiska systemet, och även om den här frågan kanske är mycket viktig, är det knappast en fråga som avgör val. Med andra ord ändrar ”juristerna” lika lite eller lika mycket som du gör med dina utredningar. Ingen av oss kan göra mer än att argumentera, sedan måste någon med makt ta sig till att göra som vi säger också. Dessutom är just frågor om liv och död så belastade av religiösa och andra föreställningar att du lätt kan förlora, men knappast någonsin vinna ett val på dem.
”Juristerna” är och förblir fel adressat för rop efter förändring. Då får man nog ge sig på den politiska processen.
Jakob:
Du skriver att detta är känsligt och svårt och att varken du eller någon annan i förväg kan tala om var gränsen går.
SvD skriver idag att ”Socialstyrelsen ska vid årsskiftet ha tagit fram nya allmänna råd om dödshjälp vid livets slutskede. Fallet med den 31-åriga kvinna som i ett brev till myndigheten skriver att hon vill få hjälp att dö kommer att påverka hur råden utformas.”
Antag att de meddelar (efter konsultation med juridisk expertis) att dels får man avbryta en behandling på patientens begäran och dels får man söva en patient för att lindra den plåga som kvävning innebär. Därför är det tillåtet att göra det kvinnan begär.
Antag vidare att någon polisanmäler den läkare som sedan gör detta. Menar du då att en domstol ändå i efterhand kan komma att döma läkaren för brott? Att det rent teoretiskt är så förstår jag, men är det inte i praktiken ett helt orealistiskt scenario?
Ulrika Larssons första inlägg har inte blivit bemött.
Det är ett uppenbart lagbrott att fortsätta vårda en person mot dennas vilja, om denna person är vid sina sinnens fulla bruk, vilket kvinnan i fallet uppenbarligen är. Den aspekten tas inte upp i ditt blogginlägg, men den ligger visserligen en bit ifrån huvudpoängen.
Tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning är i oundgängligt behov av psykiatrisk vård. Detta kan inte appliceras på det aktuella fallet och således är det nu olagligt för de ansvariga läkarna att fortsätta vårda denna patient då hon ej längre önskar vårdas.
Detta är inget ”komplicerat gränsområde”. Hon har rätt till sin autonomi. Hon har rätt att dö.
Det är läkarnas plikt att inte vårda patienten mot hennes vilja. Det är deras plikt att stänga av respiratorn.
Jeje: Jo, det är exakt det jag menar. En domstol är inte bunden av Socialstyrelsens etiska råd, helt enkelt för att Socialstyrelsen inte har makt att genom allmänna råd ändra strafflag. Däremot kommer Socialstyrelsens etiska råd att vägas in i bedömningen, sannolikt i uppsåtsbedömningen. Vilken vikt som råden får, går dock inte att uttala sig om.
Alex: Ulrikas kommentar visar just hur komplicerat det är. Att kvinnan i ärendet har rätt att dö, håller jag i och för sig med om, men det är en etisk, ingen straffrättslig bedömning. Straffrättsligt sett är det som sagt så att ingen får aktivt hjälpa henne att dö. Här står alltså förbudet mot att döda mot förbudet att tvångsvårda. I den intresseavvägning mellan båda förbuden som här gäller, är det svårt till omöjligt att på förhand säga vad domstolen skulle komma fram till.
Jakob: Tack. Nu blev det ännu tydligare, det som tydligen många läkare m.fl. inte förstår/accepterar. Någon borde därför polisanmäla ett vanligt ”typfall” där läkarna med stöd av socialstyrelsens nuvarande råd stängt av respiratorn. Det är således enda sättet uppnå klarhet.
Dessutom borde det väl finnas någon enda läkare i Sverige som vågar vara testfall och hjälpa den nu omskrivna kvinnan som vill bli sövd innan respiratorn stängs av.
Jag kanske var litet otillbörligt aggresiv i mina första inlägg. . .
I eftertankens kranka blekhet vet jag ju att det är riksdagen som är ansvarig för lagstiftningen i landet och inte enskilda jurister.
Jag har på annan plats, varit kritisk till rättsväsendet i fallet med barnläkaren. _Inte_därför att jag anser att vi inom vården ska behandlas enligt andra måttstockar utan därför att bevisningen inte leder i bevis att något fel begåtts. Visst, det kanske är att gå händelserna i förväg men att anhålla läkaren med utgångspunkt av några mikrogram tiopental, i ett prov taget allt för långt efter den tragiska bortgången, är för mig magstarkt.
Dock: Naturvetenskapen (mitt fackområde) är sannerligen inte alltid en säker källa till bedömning (I fallet med ”Tomas Quick” verkar ju osteologerna ha trampat rejält i klaveret.) det är helt riktigt, annars.
Men jag återtar: Legitimerad vårdpersonal ska_inte_ behöva spela roulette med sin karriär, bara för att de följer HSL och därmed riskerar åtal med stöd i annan lagstiftning. _Det_ser jag som en gordisk knut för juridiken att lösa.
Ulrika: ”Det ser jag som en gordisk knut för juridiken att lösa”. Vad menar du nu med ”juridiken”. Jag tycker att det i så fall är ett problem som sjukvården borde lösa. Exempelvis genom att be anhöriga att polisanmäla en läkare (förslagsvis en läkare i slutet på sin karriär) som avslutat patientens behandling och därmed förkortat patientens liv enligt de premisser som sjukvården brukar tillämpa.
Jag menar förstås att åklagare borde kunna ge förhandsbesked om han/hon tänker inleda förundersökning för en handling som hamnat i ett ”Kafka”-scenario (att avbryta en tvångsvård) i form av en lose-lose-situation (Hur vårdteamet, ansvarig läkare/ivaföreståndare/narkosläkare, än handlar är det ett lagbrott). Det är ju trots allt lagstiftarna som konstruerat den här situationen och åklagarämbetet de som implementerar lagefterföljden, om jag har fattat gymnasiets samhällskunskap rätt.
Att tvingas i ni ett åtal som kan ge dryga böter eller fängelse är det väl ingen vettig människa som önskar? Oavsett hur långt man kommit i karriären.
Det bästa vore ju en lagändring men det lär ju ta tid, samtidigt som dessa patienter lider svårt!
Ulrika: Jakob skrev i inlägget: ”I det här fallet med kvinnan som är beroende av respirator är den straffrättsliga bedömningen såvitt jag förstår extremt svår”.
Vidare: ”Någon instans som kan ge ett för domstolarna bindande förhandsbesked finns inte, helt enkelt eftersom vi hittills hanterat problemet genom att blunda för det och hoppas att det på något magiskt sätt löser sig självt”.
Självklart kan ingen åklagare lova att ingen åklagare skulle inleda en förundersökning i ett hypotetiskt fall. Det avgör de när de får en konkret anmälan. Rättsordningen är sådan att tveksamma fall avgörs genom domar i efterhand. Först när det finns prejudiserande dom får vi klarhet. Så är det för oss alla.
Sen har jag full respekt för att läkare m.fl. tycker att det ”borde” vara annorlunda. I en demokrati är det upp till oss medborgare att agera politikst (opinionsbildning, samtal med politiker etc.) när vi vill ha en ändring av lagen. Kanske är det det du gör nu?
För egen del är jag övertygad om att en läkare som följer gällande anvisningar inte skulle bli åtalad och fälld. Om jag var läkare skulle jag ta den risken.
I barnläkarfallet är det annorlunda. Där påstås att läkaren dödat barnet på ett sätt som strider mot regelverket. Återstår att se om åklagaren lyckas övertyga domstolen om det.
Jo vi kanske är mer ense än vi anar men jag skulle inte våga min legitimation på så lösa grunder. Det är ju ett moment 22-liknande situation kliniskt verksam personal hamnar i. Jag hoppas ändå att lagen ändras så att det klart framgår vad vårdpersonal får och inte får göra, så att etik och lagstiftning kan synkroniseras. Utan att någon behöver gå genom ett åtal bara för att man följt HSL. Återigen: Lagstiftarna har ställt till med den här röran och bör alltså ställa den tillrätta så gott det går. Tycker jag, i all enkelhet, alltså.
Ulrika: Exakt det jag säger – en lagändring måste till, och där är det inte juristerna eller juridiken som felar, utan politiken. Och politiken felar bland annat för att vi kollektivt lever med den något snedvridna föreställningen om att livet är heligt i alla lägen.
Min bedömning är att vi kommer att få en vettig debatt om de här frågorna först när vi äntligen lämnar föreställningen om allt livs okränkbarhet bakom oss.
Ja som sagt vi är nog mer överens än jag anade. Livet måste givetvis respekteras men som vårdare måste man alltid se till patientens oinskränkta rätt till autonomi. (Jo jag vet att det kan åsidosättas i psykiatri/missbrukarvård.)
Det här är givetvis svåra frågor, både etiskt och psykologiskt pressande för _alla_; För patienten, i första hand givetvis men även för närstående och vårdpersonal. Man går_inte_hem från arbetet med lätta steg när man har hand om ett sådant fall!. (Personligen är jag just nu inte kliniskt verksam men sysslar till vardags just med etikfrågor och kommer ofta i kontakt med kliniker)
Tack för att jag fick framföra mina synpunkter.
Som intensivvårdsläkare följer jag förstås med stort intresse debatten om de juridiska villkoren för mitt dagliga arbete. Det är med viss tvekan jag kastar mig in i debatten. Risken att ”avbrytande av för patienten ej meningsfull behandling” blandas ihop med ”dödshjälp” är stor. För de flesta av oss som arbetar med intensivvård är skiljelinjen kristallklar. De flesta av oss är uttalade motståndare till dödshjälp – trots detta väljer vi ibland att avbryta livsuppehållande behandling.
Ett par exempel ur min egen erfarenhet:
1. En 82-årig kvinna med en förträngd aortaklaff hjärtopereras. Dagen efter operationen visar det sig att andning och cirkulation försämras. Hon behandlas med respirator. Blodtryckshöjande läkemedel ges för att förbättra cirkulationen. Patientens njurfunktion försämras efter ett par dagar så att dialysbehov kan förutses. En datortomografi av hjärnan visar dessutom en utbredd hjärnskada (men patienten är inte ”hjärndöd”). Patienten bedöms inte ha någon chans att återgå till ett värdigt liv. Vi väljer att avbryta tillförseln av de blodtryckshöjande läkemedlen och patienten avlider stilla inom ett par timmar i sina anhörigas närvaro.
2. En nyfödd pojke uppvisar omedelbart efter födelsen sviktande andningsfunktion av oklar orsak. Vi väljer att koppla pojken till en hjärtlungmaskin (”ECMO”) i väntan på diagnos och ev förbättring. Efter 3 veckors behandling utan förbättring av lungfunktionen (ingen lungfunktion alls!) tas prover på lungvävnaden som visar att pojken har en medfödd obotlig brist på ett ämne i lungan som är nödvändigt för överlevnad (Surfactant Protein B). Lungtransplantation bedöms inte möjlig. Pojken är helt vaken och alla organ förutom lungorna fungerar. Pojken skulle maximalt kunna leva några veckor till med hjälp av hjärtlungmaskinen i väntan på någon dödande infektion, blödning eller teknisk komplikation. Vi väljer istället för att fortsätta att under lugna och värdiga former ge pojken smärtstillande och sömnmedel (morfin + tiopental) för att han inte ska uppleva obehag när vi stänger av maskinen. Maskinen stängs medan pojken ligger i sin mors famn och han avlider inom ett par minuter.
Dessa bägge fall illustrerar tydliga samband i tiden mellan avbrytandet av behandlingen och döden. Det ligger därför nära tillhands att se ett orsakssamband. Vi som under dagar och veckor kämpat för att rädda patienten till livet ser det inte så. Vi gör bara vår plikt som läkare och avbryter en för patienten meningslös behandling. Patienten avlider därefter av sin underliggande sjukdom.
Jag föreställer mig utan att ha juridisk sakkunskap att denna tolkning av händelseförloppet vid avbrytande av livsuppehållande behandling är helt förenlig med nuvarande lagstiftning under förutsättning att en korrekt bedömning gjorts av patientens prognos och syftet med smärtstillande och sömnmedel enbart är att lindra patientens obehag.
Förutsättningen är alltså att lagstiftaren accepterar tolkningen att patienten avlider av sin underliggande sjukdom och inte p.g.a. att den livsuppehållande behandling avbrutits. Denna tolkning känns ganska självklar för oss som arbetar med att försöka rädda livet på våra medmänniskor, men inte alltid lyckas.
Vad gäller den 31-åriga respiratorberoende kvinnan med svår förlamning som efter moget övervägande önskar avbryta vården är förutsättningarna delvis annorlunda. Som jag ser det är det både juridiskt och sjukvårdsetiskt tydligt att inte tvångsvård får bedrivas under dessa förutsättningar, dvs att kvinnan har rätt att få sin respirator avstängd. Hon skulle i så fall avlida p.g.a sin underliggande sjukdom (ingen skulle skriva ”avstängd respirator” i dödsorsaksintyget). Det är lite svårare att ta ställning till önskemålet om nedsövning i samband med avbrytandet. Med en pragmatisk hållning är det lätt att förorda nedsövning . Det lindrar ett svårt lidande – sannolikt utan att påskynda döendet. Principiellt har patienter som väljer bort någon del av behandlingen (respirator, dialys, livräddande operation, etc) fortfarande rätt till adekvat smärt och ångestlindring. Detta är dock en mer ovanlig situation där jag själv skulle söka råd och stöd i första hand hos andra läkare, men kanske också hos jurister om jag vore ansvarig.
Sammanfattningsvis uppfattar jag att tydliga riktlinjer finns från både Socialstyrelsen, SFAI (Sv Förening för Anestesi och Intensivvård) och Läkarsällskapet för de flesta situationer som uppkommer på intensivvårdsavdelningar i samband med avbrytande av behandling. Jag uppfattar att dessa riktlinjer är helt förenliga med juridiken. Jag har samtidigt förståelse för att jurister noga behöver tänka igenom innebörden av dessa riktlinjer i relation till lagstiftningen, men jag har väldigt liten förståelse för synpunkten att detta måste prövas i domstol. Det verkar ju finnas erfarna jurister som redan kommit fram till att lagar och medicinsk etik i dessa sammanhang är förenliga (professorerna Leijonhufvud och Rynell). När tydliga riktlinjer och praxis finns sedan flera decennier och våra ställningstagande är del i rutinmässig sjukvård utförd av tusentals läkare och sjuksköterskor kan det inte vara rätt att enstaka läkare ska åtalas. Lösningen på problemet måste sökas där det finns – inom det juridiska systemet.
Ytterligare synpunkter finns i artikeln ”Avbruten behandling är inte dödshjälp” publicerad på SvD Brännpunkt 10 mars 2009, där jag är en av medförfattarna.
http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/avbruten-behandling-inte-dodshjalp_2572125.svd
Juristernas namn i inlägget ovan ska vara följande: Professor Emerita Madeleine Leijonhufvud (Straffrätt, Stockholm) och Professor Elisabeth Rynning (Medicinsk Rätt, Uppsala). Beklagar felskrivningen .
Tack Michael för ditt välskrivna och fördjupande inlägg i denna diskussion.
Jakob: Nu har vi den situation som jag beskrev här: https://jheidbrink.wordpress.com/2010/03/18/kanske-fel-adressat/#comment-4614
Troligen kommer kvinnan att få som hon vill nu (om inte det du beskrev i ditt inlägg gör att ingen läkare vågar, trots Socialstyrelsens utlåtande).
En fråga: Efter kvinnans död, kan då vem som helst göra en polisanmälan för att få saken rättsligt prövad?
[…] offentlig rätt | by jheidbrink Signaturen Jeje uppmärksammade mig igår per kommentar till ett tidigare inlägg på att vi fått ytterligare en tur i frågan om behandlingen av obotligt sjuka patienter som vill […]
[…] april 2010 av jheidbrink Signaturen Jeje uppmärksammade mig igår per kommentar till ett tidigare inlägg på att vi fått ytterligare en tur i frågan om behandlingen av obotligt sjuka patienter som vill […]