Dagens Nyheter rapporterar i en artikel till vilken Svenska dagbladet hänvisar att läkarna i Sverige (liksom för övrigt med intill visshet gränsande sannolikhet läkare i alla andra länder: titta bara på TV-serien Grey’s Anatomy för en illustration) arbetar övertid så att det förslår: det individuella rekordet sägs ligga på 840 timmar på ett år, vilket motsvarar närmare ett halvårs tjänst. ”Det låter extremet”, utlåter sig Johan Carlsson, chefen för Socialstyrelsens tillsynsenhet.
No shit. Det är extremt i synnerhet i ljuset av alla de kommentarer som jag under de senaste veckorna fått när barnläkarmålet (målet om den läkare som är föremål för en förundersökning avseende dråp) diskuterades. Det var idel kommentarer om läkare som försöker att samvetsgrannt sköta ett maktpåliggande uppdrag och som måste få ha marginaler i sina bedömningar. När man samtidigt får höra om sådana här övertider – som åtminstone jag har svårt att föreställa mig hur de inte skulle kunna påverka läkarens prestationsförmåga – kan man undra om det verkligen är rimligt att ge läkarna bedömningsmarginaler. Men det är inte det som är min huvudpoäng här.
Min huvudpoäng här är att jag undrar hur man skall komma åt en situation i vilken varken arbetstagarna – som tjänar en härlig hacka på sin övertid – eller arbetsgivarna – som slipper att fylla övertiden med fler ordinarie tjänster – har ett intresse av att ändra på systemet. ”Wo kein Kläger, da kein Richter”, säger tyskarna: där det inte finns någon som klagar på systemet kommer ingen att sätta sig till doms över systemet.
I princip är det stora antalet arbetstimmar förbjudet, men lagstiftningen är kollektivavtalsdispositiv. Med att lagstiftningen är kollektivavtalsdispositiv menas att arbetsmarknadens parter genom överenskommelse kan sätta lagstiftningen ur spel: parterna kan helt enkelt komma överens om att lagstiftningen inte skall gälla på deras kollektivavtals område, och juridiken respekterar denna överenskommelse. Det är ganska mycket av den arbetsrättsliga skyddslagstiftningen som är dispositiv på det sättet – turordningsregeln ”först in, sist ut” är en sådan dispositiv regel, till exempel. Tanken är att de anställda får en rättighet som de sedan genom facket – inte individuellt alltså, utan endast kollektivt – kan avstå ifrån. I praktiken ger den dispositiva regeln facket en förhandlingsposition, eftersom utan dess medverkan lagregeln gäller och den extrema övertiden är förbjuden.
När dock i princip alla anställda har ett intresse av att kunna få tjäna en extraslant genom övertimmar, är den dispositiva regeln egentligen bara utgångspunkt för förhandlingar om nivån på övertidsersättningen. Regeln ser alltså bra ut på pappret, men i praktiken är den totalt irrelevant. Det innebär att dispositiva regler inte kan tvinga läkarna eller deras arbetsgivare att se till att arbetstiden blir rimlig.
Alternativet skulle vara tvingande regler, men även här blir det problematiskt. Dels måste tvingande regler övervakas, och i det här fallet skulle alltså de tvingande reglerna behöva övervakas mot arbetstagarnas vilja, vilket kommer att innebära att övervakningen måste vara ganska hårdhänt. Detta i sin tur kostar pengar: arbetstidsjournaler måste granskas, misstankar om otillåten övertid utredas, inspektörer måste besöka sjukhusen… Det är inte gratis med tvingande lagstiftning, i synnerhet inte när man inte kan förvänta sig någon större kooperation från missnöjda personer som skulle anmäla missförhållanden. Jag tvivlar alltså på att tvingande lagstiftning skulle kunna vara en framkomlig väg.
Dels skulle eventuellt tvingande lagstiftning också behöva brottas med att tillsynsmyndigheten skulle behöva samköra flera olika register för att säkerställa att en läkare inte har två eller tre jobb samtidigt. Flera jobb skulle nämligen vara ett bekvämt sätt att kringgå begränsningarna: man jobbar inom ramen för det tillåtna på varje jobb, men sammanlagt kommer man ändå upp i alltför många timmar. Risken för upptäckt skulle antagligen vara hyfsat liten.
Kanske skulle man kunna komma åt problemet genom ett ingripande sanktionshot, såsom till exempel att en läkare som jobbar, säg, mer än 20 procent övertid under ett år automatiskt blir av med sin legitimation, åtminstone tillfälligt (säg under ett år eller under en tid motsvarande den uttagna övertiden). I ett land som redan brottas med en brist på läkarkompetens och som därför måste importera läkare från andra EU-länder låter dock inte heller detta som någon särskilt tilltalande lösning.
Jag kan inte förstå hur man genom lagstiftning skulle kunna komma åt den här formen av missbruk. Att det är ett missbruk, framgår med all tydlighet av citatet från den i Dagens Nyheter intervjuade läkaren Fredrik Forsberg, som säger:
Jag tror och hoppas att man säger till om jag utgör en fara.
Problemet är bara att när man är riktigt trött omdömet blir omtöcknat och man inte kan bedöma vilken prestationsnivå man håller. Med tanke på de konsekvenser som ett medicinskt fel kan ha, är det också en ganska stor risk som han och andra tar när de eventuellt någon gång missar att säga till. Problemet tycks mig ligga i den hållning som jag också tycker mig ha sett i diskussionen om barnläkarmålet, att nämligen läkare skulle utgöra någon form av halvgudar som inte behöver spela enligt det omgivande samhälllets normer. Trots att säkerligen också kvinnliga läkare håller sig med samma attityd, skulle jag vilja kalla denna attityd för machoattityd: läkarkåren måste, vilket diskussionen om barnläkarmålet och den här nyheten om arbetstiderna visar, jobba med sin yrkeskultur.
Ett från många övertimmar skilt problem är för övrigt problemet med långa pass. Skulle man ta kompledigt för långa pass – vilket nog inte många gör – kan man köra helt orimligt långa pass utan att ackumulera övertid. Här har Eva Nilsson Bågenholm faktiskt en poäng i att det inte är så enkelt som det först ser ut. Läkare har nämligen jourtjänstgörning, vilket innebär att de inte behöver vara på sjukhuset, men måste vara åtkomliga om något händer. I praktiken innebär det att en tursam läkare kan officiellt jobba, vara på jour, men ändå få sig en god natts sömn om ingenting händer. Skulle helvetet braka loss på avdelningen, kan jour dock innebära aktiva pass på uppemot 24 timmar, vilket utan vidare utgör en fara för patientsäkerheten.
Problemet med övertimmar och långa pass är slutligen inte isolerat till läkaryrket. Även advokater kan komma upp i sådana timmar, och säkerligen också många andra yrken. I samtliga fall utgör de långa timmarna en fara för kunderna. I inget fall tror jag att lagstiftning ensam kommer att vara en effektiv väg att lösa problemet.
Därmed inte sagt att man inte skall lagstifta. Det kan finnas en mening i att ha juridiska sanktioner att tillgå i de mest flagranta fallen. Det jag menar är att vi skall vara medvetna om att juridiska regler inte löser kulturella problem: juridiska regler gör inte folk fördomsfria, juridiska regler leder inte i sig till att styrelser tar sitt ansvar och juridiska regler kommer inte i sig avskaffa incitamentet för läkarna att jobba över.
I den debatt som nu säkerligen följer skall vi alltså inte vara så bekväma att vi nöjer oss med ”hårdare tag”: vi måste jobba på bredare front.
Man kanske också bör fråga sig varför det är just högavlönade med övertidsersättning som jobbar över så mycket. Det är ju de som behöver jobba över minst. Varför jobbar inte bilmontörer övertid eller tar ett extra deltidsjobb, eller undersköterskor?
Kan det vara så att det skrivs ner fler timmar än det verkligen arbetas? Kan det vara så att det inte jobbas särskilt mycket under den tid som bokförs? Det är ju dessa möjligheter som skiljer de högavlönade från de lågavlönade.
I övrigt så gäller såklart att en läkare som jobbar för mycket och därmed är t.ex. trött eller ofokuserad på jobbet är oaktsam i sin yrkesutövning. Om läkaren gör fel pga av att denne jobbar för mycket och detta leder till skada på en annan person så finns det alltså straffansvar. Kanske är det där man ska börja för att få rätsida på det.
Nej, lagstiftning är nog inte hela lösningen på detta problem. Här får istället de politiskt ansvariga i landstingen helt enkelt skjuta till mer pengar för att öka antalet läkare. Systemet med jour och bakjour har funnits länge, säkert från den tid då överläkaren bodde i den för honom avsedda villan i anslutning till sjukhuset.
Gamla inarbetade system är svåra att förändra och inom många yrkesgrupper finns en stor anpassningsförmåga även om de enskilda personerna kanske inte är helt nöjda. Se bara hur det är inom juristyrkena. Arbetssituationen i domstolarna förändras i en oerhörd långsam takt jämfört med exempelvis förhållandena inom industrin. Universitetsvärlden är ett annat exempel där tradition och inarbetade system sätter stopp för kanske många önskade förändringar. De anställda lider men tiger.
Jag tror att EN orsak till detta är att de fackförbund som organiserar akademiker helt enkelt inte arbetar på samma sätt som exempelvis LO-förbunden. Den kollektiva syn som gäller i de senare fallen finns inte inom akdemikerförbunden, där istället den enskildes rätt prioriteras. Om det här är bra eller dåligt har jag ingen uppfattning om. Men visst är det väl så att ju fler som tillsammans ropar på en förändring, desto större möjlighet har de att nå framgång.
Det skrivs ned färre timmar än det faktiskt jobbas. For the record.
Profanum Vulgus: Straffansvar tänkte jag också på, men återigen är problemet framför allt hur polis och åklagare skall få kunskap om att läkaren var trött. Med tanke på den kraftiga reaktionen på barnläkarfallet skulle jag nog misstänka att åklagarna åtminstone för närvarande drar sig för att utreda misstänkta brott i vården.
Om Pers uppgift stämmer, är det nog så allvarligt. Jag tror inte heller att läkarna utgör någon form av överklass som skor sig på systemet utan att arbeta, utan jag misstänker att utöver det ekonomiska också det rent utbildningsmässiga incitementet spelar roll. För specialistkompetens måste du exempelvis ha genomfört ett visst antal operationer av ett visst slag, och kör du många övertimmar, blir du snabbare specialist. Att det sedan också lönar sig ekonomiskt, är nog till stor del bara trevligt. Bilarbetare har ingen möjlighet att jobba övertid i samma utsträckning för att deras fackförbund är mycket striktare med övertidsregleringen.
Richard: Jag är själv med i två SACO-förbund och uppskattar deras individuella inriktning, då jag har stora problem med att anses utgöra en del av ett kollektiv. Om däremot facken går med på individuella önskemål på bekostnad av tredje mans säkerhet – vilket vissa av SACO-förbunden har en tendens att göra, i synnerhet på juridikens och medicinens område – är jag inte längre med. Jag tror dock att SACO-förbunden inom medicin gör just det som deras medlemmar gärna vill att de skall göra, nämligen att se till att arbetstidsbegränsningar inte gäller. Förbunden är med andra ord högst demokratiska i sin syn på saken – problemet är som sagt att den som påverkas av denna syn (patienterna) inte får ett ord med i laget.
jheidbrink: Utifrån patientens synvinkel är det väl knappast fackförbunden som kan klandras för att läkare arbetar för mycket med den följden att säkerheten riskeras. Det yttersta ansvaret har ju de som är satta att bereda allmänheten sjukvård, det vill säga läkarnas arbetsgivare. Det är härifrån förändringarna måste utgå.
Frågan om lagstiftad arbetstidsbegränsning är annars inte helt okomplicerad. Det finns mängder med utredningar som visar att en viss mängd arbete under vissa förhållanden påverkar såväl säkerhet som arbetarens hälsa. Problemet är att det finns oerhört många faktorer att ta hänsyn till. Detta blir mycket tydligt i exempelvis arbetsskademål gällande personer som fått diagonsen utmattningsdepression. En av de faktorer som domstolarna tittar på är just mängden övertid, men enbart hög sådan är inte tillräckligt. Ofta finns det också konkurrerande faktorer som kan hänföras till privata förhållanden utan anknytning till arbetssituationen.
Det jag menar är att en lagstiftad arbetstidsbegränsning måste få vara dispositiv i tämligen hög utsträckning. I en läkares fall torde jour i hemmet inte vara lika påfrestande som motsvarande aktiva timmar på arbetsplatsen. Problemet i det fallet är att när läkaren ska ta ut övertiden, kanske i ledighet, måste någon kollega istället ta dessa timmar som övertid. Det finnas bara ett sätt att bryta en sådan spiral och det är att anställa fler läkare.
Richard: Vad gäller lagstiftningsåtgärder är vi helt eniga, och det du säger är ju också huvudpoängen i det som jag säger i mitt inlägg. Vad däremot gäller förändringen tror jag att i huggsexan om offentliga medel det inte räcker med politiker som föresätter sig att anställa fler läkare (trots att det förstås är en jättebra början), utan att det också krävs att fackförbunden, eller kanske snarare deras medlemmar, upplever situationen som ett problem.
När nämligen arbetstagarna inte tycker att det finns något problem i deras situation, uppstår heller inget ordentligt politiskt tryck att avdela mer medel till läkare. Man kan knappast se läkartätheten som ett isolerat problem, utan den utgör en aspekt av fördelningen av medel inom den offentliga verksamheten över huvud taget, där ju försvar, skola, rättsväsendet, handikappanpassning av byggnader och andra mer eller mindre vällovliga syften också har berättigade anspråk på att få mer medel. Det finns alltid möjlighet att göra av med pengar, och för att någon viss verksamhet skall få mer av den varan, krävs därför ett politiskt incitament att tilldela den mer pengar.
Utan de anställda läkarnas medverkan genom att de inser och påtalar att situationen är ohållbar, saknas detta incitament.
Läkare är TVUGNA att gå jour, dvs arbeta kvällar och helger utöver den normala 40-timmarsarbetsveckan. Det ingår i tjänsten. Jourerna är schemalagda, för att det ska finnas läkare i tjänst dygnet runt. Det är alltså inte så att en enskild läkare bestämmer sig för att stanna över ikväll och jobba in lite övertidsersättning! Däremot är det vanligt att arbetssituationen inte tillåter att läkaren går hem från mottagningen, avdelningen etc när arbetspasset slutar utan förutsätts stanna över utan ersättning och ytan att det registreras.
Av egen erfarenhet vet jag att tex inte ens en gravid doktor med diverse krämpor på egen begäran kan slippa gå jour ! Visst finns det enstaka läkare som sätter i system att gå mycket jour (de ställer upp och tar jourer för oss som inte orkar/vill), men de är få jämfört med alla de som värdesätter tid med den egna familjen!
Elisabeth: Jag har ingen som helst anledning att tvivla på din beskrivning, men jag noterar att intervjun med Fredrik Forsberg i DN beskriver en annan verklighet. Det verkar alltså finnas olika typer av verklighet här.
Det må förvisso vara sant att det finns mer arbete än det finns folk, men så är det också i många andra branscher. Jag känner igen argumentet från advokatbyråerna, där det också anförs att det är klienten som avgör hur mycket det måste jobbas, och att det finns toppar och dalar i verksamheten. Detta tas som argument för att inte anställa fler jurister, så att man inte är övertalig under verksamhetens dalar.
Jag tror inte på argumentet. Det finns advokatbyråer som mycket väl lyckas med att organisera arbetet så att arbetsdagen är slut efter senast tio timmar och att man kanske någon enstaka gång måste jobba mycket övertid. Annars planerar man dock verksamheten så att den hela tiden ligger på marginalen av det möjliga. Detsamma förefaller ske inom vården.
När det dessutom kommer till machoattityder à la Forsberg och vidare relativt frekventa rapporter om läkare som tycker att de mäktar med både två och tre jobb plus jourer, har jag svårt att tro att din verklighet är representativ. Forsbergs verklighet verkar vara mera utbredd.
På min klinik registreras aldrig övertid och jourtjänstgöring är obligatoriskt, eftersom vi är kroniskt underbemannade kan inte alla jourer täckas vid schemaplaneringen och de jourer som finns ”över” är frivilliga att gå och då är det förstås några få som tar en större del av de jourerna. Skall dom klandras för det? Jobbet måste göras, akut sjukdom respekterar inte vanliga arbetstider på tex advokatbyråer, dag som natt, året runt finns vi där för att ta hand om Er. Är vi giriga?
Jag delar Elisabeths verklighetsbeskrivning som ligger helt i linje med hur verksamheten ser ut åtminstonde på ett av Stockholms storsjukhus. Så nu är vi åtminstonde två undantag. Jag skulle, om jag fick, helt avstå från jourerna. Många kliniker har oerhört svårt att sina medarbetare att bemanna de tilldelade jourpassen eftersom de är så tunga att gå och då arbetsmiljön är horribel. Rättviseskäl anförs för att få alla dela på bördan.
Men jag förstår att denna verklighet inte stämmer med Heidbrinks bild av vården och de som arbetar där, då den senare förefaller baseras på TV serier som Greys Anatomy och kanske rent av House?
Nu börjar alla förklaringar falla bara för att ursäkta ”kreativ bokföring” av högavlönade.
Varför gillar inte arbetarnas fack övertid medan de högavlönades fack gillar det? Om det är så jäkla bra för arbetstagarna så borde väl alla fack gilla det?
Hur kommer det sig att när man granskar högavlönades påstådda arbetstid så visar det sig ALLTID att de överdriver den. Vi har ju Lundby-Wedin i ganska friskt minne, eller hur?
Det verkar ju ytterst konstigt att de som gnäller mest på att de har krävande jobb och dessutom har minst behov av att jobba övertid skulle vara de som verkligen arbetar övertid. Jag har ganska liten erfarenhet av läkare, enbart som vårdbiträde har jag jobbat någorlunda nära läkare. De verkade dock lägga större delen av arbetsdagen vid fickabordet. Då kanske det ska tilläggas att äldrevård inte är något som lockar så många läkare, så det kanske var de som spenderade mest tid till att klia sig i röven som var just där.
Jag tycker ändå att det är så jäkla konstigt att det skulle vara som läkarna påstår. Varför skulle en rik och mäktig arbetstagar-grupp finna sig i det?
Kalle M och Andreas: Läs Forsbergs uttalanden, och ni behvöer inte ha sett Grey’s Anatomy eller House för att tycka att något är grundläggande fel. Lägg därtill de tidigare rapporterna om försäkringskassan läkare som uppenbarligen har utrymme att jobba på flera jobb samtidigt, och den bild som ni målar upp är inte ensamrådande.
Om jag nu skulle acceptera er verklighetsbeskrivning, vad anser ni då om Forsbergs uttalanden? Vad är det han pratar om? Hur förklarar ni barnläkaren i Lund som får ihop 840 övertimmar – är det bara jourer?
Jag vill som sagt inte ifrågasätta er verklighetsbeskrivning, men jag skulle uppskatta om ni kunde berätta för mig varifrån de andra verklighetsbeskrivningarna (som givit upphov till mina skarpa uttalanden ovan) kommer.
Andreas:
Advokatbyråer (iaf de som sysslar med humanjuridik) har inte allt arbete förlagt till kontorstid. Advokater jobbar också jour.
Dessutom så finns ni väl inte där för att ta hand om oss, utan ni finns där för att ni får bra betalt för det. Jag skulle inte sitta på jobbet heller om jag inte fick betalt för det, och gör jag inte pro bono-arbete så slår jag mig inte för bröstet för det heller.
Profanum Vulgus: För att bli ännu rikare och mäktigare…? Däremot har ju den verklighetsbeskrivning som framgår av dagens DN nu ifrågasatts från kompetent håll, och vi skall kanske vara lite saktare i våra uttalanden.
De olika fackens varierande inställning kanske beror på deras olika inställning till kollektivistiska regleringar. SACO-facken brukar anse att det är den enskilda som i största möjliga utsträckning skall råda över sin egen situation, medan LO-facken ofta kräver ”one size fits all”-lösningar. Varifrån denna skillnad i inställning sedan kommer – det säkerligen ha att göra med att SACO-medlemmarna typiskt sett är mera skickade att ta tillvara sina egna intressen än LO-medlemmarna – är en annan fråga.
Jag kan för övrigt tillägga att inte heller kommersiella byråer har allt sitt arbete förlagt till kontoret. Mycket jobb sköts på andra ställen, inklusive i förekommande fall i ett mötesrum i en skiljemannaförhandling, i domstol eller som generellt tillgänglig för klienten, alltså jour och i hemmet.
Den registrerade övertiden handlar enbart om jourer. Det kan vi vara ganska övertygande om. Det står också klart att den extrema övertiden inte är påtvingad. Den är frivillig. Grundad på viljan att lära mer, att tjäna pengar, eller kärlek till jobbet samt kombinationer därav.
Dessa 800 läkare med extrem övertid utgör dock inte ett genomsnitt även om det är deras verklighet som nu är på tapeten.
Att läkare arbetar på flera jobb samtidigt speglar nog det faktum att man enbart får ta ut delar (20-30%) av utfört arbete i lön och resten i komp. ledighet. Under denna ledighet, finns det de som väljer att jobba på annan ort.
För patientsäkerheten är det möjligt att man måste komma till rätta med dessa personers arbetsbörda. Än viktigare att se över arbetspassens längd som naturligtvis påverkar omdömmet. OM övertiden är väl fördelad över tiden med ordentlig dygnsvila ser jag inget egentligt hinder för att någar arbetar mycket.
Jag ser inget egenvärde i att minska frihetsgraderna för läkarens dagliga arbete. Tvärtom borde vi verka för att man i fler yrken får ökade möjligheter att bestämma över sina arbetsuppgifter och sina arbetstider.
Glöm inte bort att övning ger färdighet. En doktor som ”tränar” mycket kan måhända bli trött och rik. Men det kan inte uteslutas att han/hon i viss mån blir skickligare än de som endast sporadiskt vistas på akutmottagningen. Det är inte alldeles självklart vem som är säkrast att träffa.
Som Richard antyder och Kalle M bekräftar tar läkarna i stor omfattning ut övertiden i ledighet. Eftersom övertid ger mer än ”timme för timme” i kompensationsledighet ger detta läkarna möjlighet till långa ledighetsperioder. Perioder som de kan använda genom att ta timanställning som sk hyrläkare, arbeta hos privata läkarhus etc. eller att ägna sig åt andra saker som deras ordinarie arbetsgivare inte har någon nytta av. På t.ex. Sofiahemmet finns läkare vars huvudarbetsgivare är Karolinska där de har en heltidstjänst. Följden blir att läkarna arbetar mindre än 40 timmar/vecka i sin ordinarie tjänst, vilket i sin tur leder till en ”ebberöds bank” för Landstinget.
Att läkarnas fackförbund skulle se detta som ett problem är nog inte realistiskt. Det är ju läkarna som gynnas av detta. Däremot borde Landstingen se det som ett problem både för Landstingets ekonomi och för ”kundernas” säkerhet.
Sista stycket i Kalle M’s kommentar beskriver tydligt varför läkarna vill behålla nuvarande system. De vill ha maximal frihet. Självklart skulle man kunna reglera deras arbetstid på liknande sätt som för sjuksköterskor, men det vill absolut inte läkarna!
Kalle M: Beträffande läkarnas tjänstgöring på akutmottagningen är detta ett särskilt problem. Alltför många ser det som en tvångskommendering vilket knappast ökar patientsäkerheten.
Det som krävs där är att kompetenta läkare knyts närmare akutmottagningen så att det alltid finns jourläkare fysiskt på akutmottagningen (främst med och kir). Dessa jourläkare skall inte vara läkare under utbildning. Helst ska det vara läkare som tjänstgör på akutmottagningen under längre tid (helst minst 2-3 år). Dessa läkare skulle emellertid behöva ha ett schema med löpande skiftarbete. Upplägget spricker därför att i stort sätt alla läkare vill ha ordinarie arbetstid endast dagtid. De vägrar att arbeta skift (utöver ”påtvingade” jourpass).
jheidbrink: Som framgår av båda mina kommentarer ovan är detta problem ett symptom på arbetsgivarens (Landstingens) bristande förmåga att organisera och leda verksamheten på ett professionellt sätt. Att cheferna på sjukhusen nästan alltid är läkare vars lojalitetskoppling till sitt eget skrå är stark gör inte saken lättare.
Jeje: Jag vet inte vad jag ska svara på dina kommentarer. Ser du det som ett principiellt problem om vården organiseras på ett sätt som de som arbetar i den uppskattar?
För egen del älskar jag mitt jobb och jag jobbar gärna mycket. Det är ett privilegium att känna så och jag är ödmjuk inför detta faktum. Det hindrar inte att jag, för mitt välbefinnande, är beroende av att ägna mig åt forskning där frihetsgraderna är oändliga. Den maximala frihet du hävdar att läkarna eftersträvar är minimal i landstinget jämfört med den jag upplever i min andra yrkesroll.
Är det bättre om organisationskonsulter (vad jag förstår var det din yrkesroll) får bestämma med avsikt att få de som arbetar i vården att inte trivas. Du verkar ha snetänt i samband med något av dina uppdrag i landstinget och det är bara att beklaga att du inte gillade det du såg. Men jag ser inte mycket av konstruktiva lösningar i dina resonemang, vilket jag skulle förvänta mig om jag någon gång anlitade en organisationskonsult.
Jag står fast vid att vi istället borde försöka öka frihetsgraderna inom fler yrken för att människor ska känna makt över sin situation.
Kalle M: Du ber nu om svar på några frågor utifrån min profession. Det kommer måhända att leda oss utanför ämnet för den här tråden, men här är mina svar:
Vården liksom alla andra professionella organisationer bör organiseras på ett sätt som optimerar:
a) Nyttan för avnämaren (kunden, patienten etc.)
b) Trivsel och motivation hos medarbetarna.
c) Effektivitet i verksamheten (effektiva flöden, rätt bemanning under dygnet/veckan/året etc).
d) Kostnadseffektivitet. (Kostnads-Nyttoanalyser).
e) Kompetens- och verksamhetsutveckling.
Av detta framgår att läkarnas behov av frihet är EN av de aspekter som är viktiga. Men det är viktigt att ALLA aspekterna tillfredställs.
Det jag erfarit är att sjukvården alltför ofta leds av personer som inte har förmåga att förena dessa komponenter.
Enligt min erfarenhet krävs att man gör medarbetarna delaktiga i förändringsprocesserna. Alltför många gånger har sjukhusens chefer ”abdikerat” genom att förlita sig på att konsulter ska lösa problemen. Hur kloka deras utredningar än varit så har en eller flera personalkategorier kunnat visa sitt missnöje över bristande delaktighet genom ”civil olydnad”.
Det krävs således ett radikalt grepp för bättre ledarskap på sjukhusen. En sådan förändring måste börja i toppen av hierarkin.
Jag har själv haft förmånen att medverka i en förändringsprocess där medarbetarna medverkade mycket aktivt. Det är nu 10 år sedan, och jag beklagar att det var ett tämligen unikt fall.
Du skriver: ”Jag står fast vid att vi istället borde försöka öka frihetsgraderna inom fler yrken för att människor ska känna makt över sin situation.”
Jag har full respekt för den uppfattningen, men hoppas du förstår att jag snarare ser det som en egocentrisk synpunkt från en läkare snarare än som en lösning på sjukvårdens problem.
Jag påstår inte att läkarnas eventuella frihet som vi här pratar om är lösningen på alla sjukvårdens problem. Jag påstår att friheten egentligen är är ganska begränsad och i sig inte en orsak till problemen inom sjukvårdsorganisationen.
Jag bekänner mig med lätthet till dina 5 principer men besväras av att du likställer människors önskan om att bestämma över sin arbetssituation med det negativt laddade ordet egoism. Där har vi helt enkelt olika uppfattning.
Jag (som inte är läkare) har förhandlat bort min ÖT mot 5 extra semesterdagar, hur mycket övertid tror ni jag jobbar numera………INGET. Ta bort ÖT ersättningen för läkare och mirakel kommer att ske.
Ps. Jag är resultat och kundansvarig
Egocentrisk skrev jag. Inte egoistisk. Viktig skillnad!
Som sagt ersätts arbetad tid nätter och helger med två gånger arbetad tid, under storhelger tre. Går jag tex tre tolvtimmarspass på akuten under julhelgen samlar jag raskt på mig 108 timmar jourkomp.
Läkarförbundet har för länge sedan avtalat bort övertidsersättning, under de tio år jag arbetat som läkare kan jag påminna mig två tillfällen då min arbetsgivare beordrat övertid och jag fått ersättning för detta.
Alltså har läkaren i artikeln inte jobbat hela 840 timmar övertid, utan betydligt mindre än så under planerade jourer. Hur mycket riktig övertid han jobbat finns inte registrerat.
Ett problem som inte kommit fram i debatten hittills är mängden läkare som kommer att krävas för att bemanna jourlinjer i tex treskift. Läkare som kanske enbart behövs jourtid, och som inte kan räkna med vettig sysselsättning övrig tid. Om man genomför treskift för jourtunga specialiteter får man i princip lägga ner alla jourlinjer på landets mindre sjukhus. Säg den politiker som vill göra detta! Jag känner många läkare som vill ha kortare jourpass, men arbetsgivarna är inte intresserade av detta.
Själv har jag valt en mindre jourtung bana just trots att jag älskar akutarbetet, just för att jag inte klarar av långa nattpass.
När blev 5 timmars övertid per arbetsvecka ”extrem övertid”?
(200 / 40 = 5)
Om det stämmer som gamma säger så är det kanske inte så farligt med övertiden.
Jag jobbade ett tag inom försvaret och då låg vi ju ibland ute på övningarna tillsammans med beväringsaporna. För varje ”övningsdygn” så fick man betalt för 6 timmars övertid, och sedan beroende på hur man sov (fältmässigt, bekvämt eller på hotell) så fick man olika ersättningar (oavsett om man sov eller var vaken under denna tid, ibland krävdes ju en del barnpassning av färskingar och då fick man inte sova så mycket utan istället hjälpa dem att mysa till det). UTÖVER detta så ersattes man också med en dags kompledigt.
Eftersom vår grundlön var 12 000 i månaden så var vi beroende av övertid, traktamenten osv för att få ihop en ok lön (Sämsta månaden 8 000 efter skatt, bästa månaden 30 000 efter skatt). Jag hade barn så jag skulle inte ha orkat med om jag inte fått ut de lediga dagarna.
Men om man skulle ha slagit ihop all vår övertid så hade det nog sett sjukt ut.
På en och samma dag fick vi ju i praktiken ut (8+6) 14 timmars övertid, 8 timmars ordinarie arbete, 1 timmes lunch samt 6 timmars dygnsvila. Alltså 29 timmar ersatta på samma dygn.
gamma:
1. Vad menar du skulle hända om läkarnas arbetstid schemalades på liknande sätt som sjuksköterskornas?
2. Hur många läkare tror du det skulle behövas i tjänst på Akutsidan (akutmottagning och akutvårdavdelning) för att hålla den tillräckligt bemannad i ett av Sveriges större sjukhus?
Den här tråden är kanske död nu. Den som vill förneka att det finns stora problem med organistion och ledarskap inom sjukvården kan läsa följande debattinlägg i Dagens Medicin:
”Birgir Jakobssons (sjukhusdirektör för Karolinska) uppfattning om ledarskap kommer att bli ett problem för Karolinska universitetssjukhuset. Om man på allvar vill bidra till en kostnadseffektiv utveckling av vården, baserad på kunskap och klinisk erfarenhet, kan man inte låsa in sig i en gammalmodig uppfattning om att läkare är bättre chefer än andra i vården.
Att acceptera och respektera den kunskapsutveckling som skett inom andra professioner än läkarnas är nödvändig för att åstadkomma förändring och utveckling. När nu det nya Karolinska universitetssjukhuset byggs är det hög tid att också se över gamla dammiga protektionistiska uppfattningar om hur hälso- och sjukvården ska ledas och av vem.”
Skrivet av:
– Anna-Karin Eklund, ordförande för Vårdförbundet.
– Ingela Wiklund, ordförande för Svenska barnmorskeförbundet, SBF.
– Ania Willman, ordförande för Svensk sjuksköterskeförening, SSF.
Det är ord och inga visor! Vem som har rätt i denna debatt lämnar jag därhän, men det är ett illustrativt exempel på de destruktiva motsättningarna som funnits i årtionden pga bristande ledarskap inom sjukvården.
http://www.dagensmedicin.se/asikter/debatt/2009/03/18/forlegad-syn-pa-chefskap-i/index.xml
Sent svar till Jeje, har haft fullt up.
1. Man skulle behöva anställa betydligt fler läkare. Det finnns inte kvalificerade uppgifter för alla utanför jourtid, det skulle då få överta en del av sköterskornas arbetsuppgifter (inte helt poppis bland vare sig SSK eller läkare) . Små sjukhus skulle få extremt svårt att bemanna sina jourlinjer, dvs de skulle behöva läggas ner. Få akademiker vill idag flytta till mindre orter, det är dessutom ofta svårt för partnern att hitta ett arbete (om denne inte är läkare ockå, förstås). Den tid då läkarna var män som flyttade land och rike kring med medföljande hemmafruhustru alternativt sjuksköterska eller lärare är förbi. Yngre läkare är oftast kvinnor med sina män fast förankrade i ingengörs- eller ekonommyllan på universitetsorter.
2. Svårt att bedöma. På de flesta ställen bnehöver du 2 medicinare, 2 kirurger, 2 gynekologer, 2 ortopeder, en neurolog, en ÖNH-läkare, en infektionsläkare. Naturligtvis annan planering om det finns tillgång till ”akutläkare”. Därtill en bakjour med lång erfarenhet att kalla in vid behov för varje ovan uppräknad specialitet. Ögon- och barnsjukvård brukar vara separerade från övriga jourverksamheten, ar dålig koll på hur många som behövs där.
PRoblemet är egentligen inte schemaläggandet av just dessa specilaiteter under jortid på större kliniker, det går att ordna. Problemet är som sagt små kliniker där det blir oerhöst svårt att ordna ledigheter, utbildningar, täcka vid sjukdomsfall etc om det under en vecka behöver täckas 21 jourpass (överlappning ej inräknad).
På större sjukhus behövs därtill jourlinjer i kärlkirurgi, transplantationskirurgi, onkologi etc, där störningarna är relativt lågfrekventa, men där man för att erbjuda en bra vård ändå behöver ha en beredskap.
Som sagt, ett svårt roblem att lösa. Ingen skall behöva gå långa pass på akuten, men oviljan att lägga ner landsortssjukhusen och centralisera vården sätter käppar i hjulen.
gamma: Tack för synpunkterna på mina två frågor. Jag ställde frågorna för att jag för 10 år sedan medverkade i ett stort organisationsprojekt på ett av Sveriges största sjukhus där personalen var de som (med mitt stöd) drev projektet.
De frågor jag ställde till dig ansåg många ssk att man borde arbeta med, men detta motverkades från läkarhåll utan sakliga argument. Dina svar är mycket lika de svar vi fick då, men när ssk sedan ville diskutera vidare ställde inte läkarna upp på diskussionen längre.
Min fundering som ”utomstående” blev då.
a) Kan det vara så att läkarna (av någon anledning) vill bevara en bestående ordning och därför inte vill medverka till nytänkande för att finna okonventionella lösningar som effektiviserar verksamheten?
b) Kan det vara så att läkarnas dominerande roll (både professionellt och i chefsroller) gör att viktiga problem och förbättringsbehov förtigs eller försummas?
Jag ställde de frågorna till flera läkare och fick ofta svar som tydde stor frustration över bristande samarbetsklimat, byråkrati och andra problem som berodde på brister främst hos sjukhusledningen.
Betr mina två frågor som du kommenterat kan jag berätta kort:
1. Sjuksköterskorna hävdade att man inte skulle behöva fler läkare.
Det gällde ett stort sjukhus. Därför hoppar jag över det du skrev om små sjukhus.
2. Vi gjorde en utredning gällande patientflödena till akuten och fann att endast vid lunchtid (kl 11-14) behövdes två ”akutläkare”. Övrig tid skulle en läkare räcka och nattetid skulle läkaren kunna arbeta med annat större del av tiden. Detta skulle förutsätta att kvalificerade läkare ville arbeta i ett skiftschema. Med denna bemanning skulle alla patienter normalt få träffa läkaren inom 30 min och aldrig behöva vänta mer än 2 timmar.
Jag tror att många bra idéer dör alltför tidigt i sjukvården, och jag möttte många vårdanställda (även läkare) som såg detta som ett stort problem. Debatten med sjukhusdirektören på Karolinska (som jag berört i en annan kommentar) tycker jag bekräftar att problemen kvarstår.
Det vore kul om du vill/orkar kommentera detta, särskilt mitt sista stycke.
Glömde bort narkosläkarna i mitt förra inlägg! Hoppas ingen tagit illa upp!
Jeje, du har inte haft något projekt i sjukvården de senaste 10 åren? Det har hänt mycket. Du kom in i efterdyningarna av 90-talskrisen, när man kraftigt skurit ner vårdplatser och kortat vårdtiderna drastiskt. Dock utan att tänka ”helt nytt”.
Under de 10 år jag hittills haft i yrket har sköterskorna ryckt fram mycket på chefssidan, de är i majoritet bland chefer på vårdcentraler bland annat, samt inte sällan chefer för verksamheter på mindre sjukhus. Svårare har det varit på universitetssjukhusen. Forskning visar att verksamhetschefer på Universitetssjukhus bör ha disputerat för att utföra sitt jobb väl, dock behövs ingen högre akademisk grad än så. Få sköterskor är disputerade, kanske har det något med saken att göra? De har svårt att förstå interaktionen med akademin, och blir överkörda i viktiga frågor i tuppfajterna mellan professorerna…
I pågående kris sker en revolution i det tysta där såväl avdelningsarbetet som akutarbetet omorganiseras på många ställen.
Sköterskorna tvingas ut från exeditionerna, som avskaffas. De får istället ägna sig åt patienter på heltid och strama upp den mycket tidskrävande egna dokumentationen.
Läkarna schemaläggs hårdare, man skär ner på utvecklingsarbete och intern utbildning.
På akuten pågår många projekt där man istället för att skicka in en undersköterskeelev följt av en undersköterska, därefter en sjuksköterskeelev följt av en sjuksköterska och till slut en läkarkandidat följt av en läkare (detta dagtid, ej på nätterna, kan ta hur lång tid som helst!) går in till patienten med alla yrkeskategorier på en gång, i samlad tropp. Mycket mer effektivt!
Trots detta kan man inte sköra bort hur många jourlinjer som helst. Du måste kunna täcka 2 larm samtidigt på större akutmottagningar, och även täcka tex stillestånd på en avdelning samtidigt som du har larm på akuten. Den som inte behövs i verksamheten just då går naturligtvis och sover!
Som sagt är schemaläggning inte ett problem på stora sjukhus, och är redan genomfört på många håll. Problemen är de mindre sjukhusen, jag undrar om du har några förslag på hur man skall lösa den gordiska knuten? Får jag nämna att schamläggning jourtid tre gg/vecka året runt inte är ett alternativ.
Har inte följt hela debatten kring Karolinskachefens uttalande, men som ledare för stora medicinska verksamheter ser jag gärna en läkare. Har tyvärr sett exempel på när chefer från andra yrkesgrupper INTE VÅGAT fatta viktiga strategiska beslut, eftersom de inte haft kompetensen att sätta sig in i hela den komplexa medicinska frågeställningen. Minskar momentum i utvecklingen och blir ofta dyrbart.
Du vet väl förresten att Karolinska haft en sjuksköterska samt en molekylärbiolog (har jag för mig att det var?) som sjukhuschef, så helt stillastående är inte utvecklingen…
Att arbeta i en offentligt finansierad verksamhet med den kombination av ryckighet och tröghet som är inneboende i systemet, det är en annan och mycket intressant fråga…
gamma: Tack för ditt svar. Det är glädjande att mycket hänt på 10 år. Skam vore det väl annars! ”Tuppfajter mellan proffessorer” låter inte bra. Där finns nog återstående attitydproblem. För övrigt typiskt att de med hög status ofta har skadliga attityder och vill bli ”kejserligt” bemötta.
Det är nog fullt möjligt att rå på den gordiska knuten i de mindre sjukhusen. Jag är övertygad om att den metod vi använde i ”mitt pionjärprojekt” kan leda långt och övervinna det som förefaller oöverstigligt. Nyckeln är att hjälpa de berörda personalgrupperna att i samarbete utforma lösningarna. Med rätt stöd finns en enastående förmåga till nytänkande bland dem som dagligen brottas med problemen. En förmåga som högre chefer och traditionella organisationskonsulter ofta underskattar. Dessutom ger det förtroendet en stark motivation hos de berörda att se till att idéena blir verklighet.
Detta är nog fel plats att fördjupa vår diskussion ytterligare, men det finns säkerligen extra stora behov av kreativitet, nytänkande och målmedvetenhet pga att sjukvården är offentligt finansierad och politiskt styrd.
Mycket senkommet svar, men i alla fall…
Macho
Jag jobbar på en klinik som aktivt söker fler medarbetare i läkargruppen, och gör så kontinuerligt. Men det finns helt enkelt inte folk att få tag på. Några ”macho-attityder” har jag inte sprungit på än så länge, mina kollegor skulle vara väldigt glada om det kom in fler medarbetare som kunde dela jour-bördan.
House
Att använda amerikanska TV-serier som bas för argumentationen är fullständigt felaktigt. Villkoren för läkare i USA är extrema, och mycket sämre än i Sverige (ja, de blir ju dollarmiljonärer så småningom, och ekonomisk framgång är inte en ovanlig motivering till att välja yrket i landet i väster). Det är inte ovanligt att amerikanska kollegor måste vara i tjänst 24-48 timmar på stora sjukhus. Detta är givetvis helt vansinnigt.
Fusk
Det enda ”fusk” jag ser bland mina kollegor är gratis arbete. Det är oerhört vanligt att vara tvungen att bli kvar på jobbet för att någon patient behöver hjälp, och det är också vanligt att man då arbetar på icke på förhand beviljad övertid – dvs man får inte ersättning för det.